I hereby grant Michele Collins Vergara, RH, MPH, EWCH, herbalist/medical qi gong therapist and/or Andres Vergara, Dipl. OM, licensed acpuncturist (L.Ac.) in the state of North Carolina, permission to act as an acupuncturist, herbalist, medical qi gong therapist on my behalf. I understand and hereby agree to my responsibilities as an active partner in the treatment process and to the fee structure as outlined. I realize that no guarantees have been given to me by Michele Collins Vergara and/or Andres Vergara regarding cure or improvement of my condition. I understand that I am free to withdraw my consent and to discontinue participation in this process at any time.
I understand that Michele Collins Vergara is an herbalist and medical qi gong therapist, Andres Vergara is an herbalist, acupuncturist, and medical qi gong therapist and neither are medical doctors and that neither will offer a diagnosis for any medical conditions, nor will either offer treatment for medical conditions. I understand that my healing work with Michele Collins Vergara and/or Andres Vergara does not constitute or take the place of attention by a medical doctor. I understand that s/he cannot diagnose or prescribe drugs and will not provide advice concerning the pharmaceuticals I have been prescribed or am considering taking. I understand that if I need advice concerning my medications or medical condition or illness, s/he will advise me to see a physician.
I understand that acupuncture is performed by the insertion of needles through the skin, or by application of heat to the skin, or by both, at certain points on or near the surface of the body in an attempt to treat body dysfunctions or diseases, to modify or prevent perception of pain, and to normalize physiological functions. The procedure has been fully explained to me. I am aware that certain adverse side effects may result. These could include, but are not limited to, local bruising, bleeding, fainting, pain or discomfort, and temporary aggravation of symptoms existing prior to acupuncture treatment. No guarantees concerning its use and effect are given to me, and I am free to stop acupuncture treatment at anytime. I am aware that if there is a worsening of my ailment or condition or if it does not improve within the time estimated at the beginning of treatment, that I should immediately notify my practitioners and/or consult a licensed physician.
I understand that a record will be maintained of my consultation with Michele Collins Vergara and/or Andres Vergara. This record will be kept confidential and will not be released to others unless directed by myself or my representative or unless required by law. I understand that I may look at the consultation record at any time and can request a copy of it by paying an appropriate fee. I understand that my consultation record will be kept for a minimum of three, but no more than 10 years after the date of my first visit. I understand that information from my consultation record may be analyzed for research purposes, and that my identity will be protected and kept confidential. I give Michele Collins Vergara and/or Andres Vergara permission to share information about my case and relevant materials with other relevant practitioners to ensure the highest quality of care.
I understand that not showing up for an appointment or without a minimum of 24 hours advance notice will result in a full consultation charge of $75 for a private appointment and $45 for a community acupucnture appointment. This charge must be paid before another appointment will be scheduled. I understand that payment is due at the time of my office visit by either cash, check or credit card. I understand that a $35.00 service charge will be automatically charged for any returned checks, and that payment must be made in full before the next office visit. I understand that once an herbal formula has been customized and made for me that I am repsonsible for the price of the formula and that payment for the herbal formula is nonrefundable.
I hereby affirm that my electronic signature is my true and legal signature. I hereby affirm that the electronic signature is representative of the person who completed this form or the legal guardian of the person for whom this form was completed (for anyone under the age of 18 years of age).
Yo doy permiso a Michele Collins Vergara, herbalista y/o Andres Vergara, acupunturista con licencia para practicar en Carolina del norte bajo el NCCAOM; permiso para actuar como acupunturista y/o herbalista para mi bienestar. Yo entiendo y estoy de acuerdo que tengo responsabilidades como social activo en el proceso de tratamiento y a los pagos para estos tratamientos. Yo entiendo que Michele Collins Vergara y/o Andres Vergara no me han dado garantias sobre curas o mejoramiento de mi condicion. Yo entiendo que estoy libre de retirar mi consentimiento y a discontinuer mi participacion en este proceso a cualquier hora.
Yo entiendoque Michele Collins Vergara es una herbalista, Andres Vergara es un acupunturista/herbalista y que ninguno es doctor medico y que ninguno va a ofrecer un diagnosis para condiciones medicas ni ofrecen tratamiento para condiciones medicas. Yo entiendo que mi trabajo de sanamiento con Michele Collins Vergara y/o Andres Vergara no es ni reemplaza la atencion de un doctor medico. Yo entiendo que ellos no pueden diagnosticar ni prescriber drogas y no pueden dar consejos sobre productos farmaceuticos que he recibido, estoy tomando, o estoy considerando. Yo entiendo que si necesito consejo sobre mis medicamientos o condition o enfermedad, ellos van a consejar que veas un medico.
Yo entiendo que la acupuntura es hecha con la insercion de agujas por la piel, or por la aplicacion de calor a la piel o las dos cosas, en areas del cuerpo cerca o en la superficial del cuerpo para intentar de mejorar disfunciones o enfermedades y modificar o prevenir la percepcionde dolor y normalizer las funciones physiologicas. Este procedimiento ha sido explicado a mi. Soy conciente que ciertos efectos adversos pueden resultar. Estos encluyen, pero no estan limitados hematoma local, sangrando, desmayo, dolor o incomodidad, y agravamiento temporal de los síntomas existentes antes del tratamiento de acupuntura. No me han dado garantias sobre su uso o efecto, y yo estoy libre a parar el tratamiento de acupuntura a cualquier hora. Yo estoy conciente si hay un empeoramiento de mi condicion o si no mejora en el tiempo Estimado al comienzo del tratamiento que yo deberia inmediatamente notificar mis practicantes y/o consultar con un medico con licensia.
Yo entiendo que un documento se va a mantener e mi consultacion con Michele Collins Vergara y/o Andres Vergara. Este documento se va a mantener confidencial y que no se dará a conocer a otros a menos que lo indique mi representante o yo, o que lo requiera la ley. Yo entiendo que yo puedo mirar mi document de consultasa cualquier hora y que puedo recibir copia despues de pagar la tarifa apropiada. Yo entiendo que mei document de consulta se va a mantener un minimo de 3 anos pero no mas de 10 anos desues de la fecha de mi primera visita. Yo entiendo que la informacion puede ser analizadopor propositos de investigacion y que mi identidad va a ser protejido y se va a mantener confidencial. Yo le doy Michele Collins Vergara y/o Andres Vergara permiso a compartir informacion sobre mi caso y materiales relevantes con otros practicantes para asegurar la mas alta calidad de tratamiento.
Yo entiendo que no presentarse para una cita o dar un minimo de 24 horas de notification va resultar en una tarifa de $75 para los tratamientos de acupunctura en mesa de masaje. Esta tarifa se tiene que pagar antes de hacer otra cita. Yo entiendo que no presentarse para una cita de acupunctura comunitaria (las sesiones en silla que se reclina y frequentemente en grupo) o dar un minimo de 24 horas de notification va resultar en una tarifa de $50. Esta tarifa se tiene que pagar antes de hacer otra cita. Yo entiendo que pago se debe a la hora de la cita en efectivo, cheque o tarjeta de credito. Yo entiendo que pago se debe a la hora de la cita en efectivo, cheque o tarjeta de credito. Yo entiendo que una tarifa de $35 se cobrará automáticamente por los cheques devueltos y que el pago debe estar completo antes de la próxima visita al consultorio.
Yo afirmo que mi firma electronica es mi firma verdadera y legal. Yo afirmo que mi firma electronica es representativa de la persona que ha completado este formulario o el guardian legal de la person para quien fue completado este formulario (para los de edad menor de 18 anos).